स्वास्थ्य बिमा सेवामा आर्थिक मापदण्ड

स्वास्थ नागरिक देश विकास र समृद्धिको आधार हो। यही कुरालाई आत्मसात गरेर राज्य तथा सरकारले नागरिकको स्वास्थ्य उपचारका लागि अस्पताल, जनस्वास्थ्य कार्यालयलगायत स्वास्थ्यचौकी स्थापना गर्दछ। भर्खरै सम्पन्न संसदीय निर्वाचनपछि राष्ट्रिय स्वतन्त्र पार्टी (रास्वपा) ले झन्डै दुईतिहाइ बहुमत पाएको छ। यतिबेला संसद् र सरकारको नेतृत्व गरिरहेको छ, जसले निर्वाचन घोषणापत्र वा करार तथा बाचापत्रमा स्वास्थ्य सेवालाई निःशुल्क बनाउने भनेर जनताको मत लिएको थियो।

रास्वपा सरकारले स्वास्थ्य सेवालाई निःशुल्क गर्दा अस्पताल तथा स्वास्थ्यचौकीमा बिरामीले पाएको सेवाको आर्थिक भुक्तानी सम्बन्धित निकायले समयमै उपलब्ध नगराउँदा अस्पताल तथा स्वास्थ्यचौकी सञ्चालनमा समस्या हुन्छ र हुँदै आएको पनि छ। पूर्वतयारी बिना निःशुल्क स्वास्थ्य सेवाको घोषणा गरेमा अस्पताल तथा स्वास्थ्यचौकीमा कार्यरत विभिन्न प्रकारका कर्मचारी तथा डाक्टर, चिकित्सक जस्ता जनशक्तिलाई तलबसँगै सञ्चयकोष, नागरिक लगानी कोष, अस्पताल तथा स्वास्थ्यचौकीका मेसिनरी सामानको नियमित मर्मतसम्भार खर्च र अत्यावश्यक औषधि खरिद जस्ता कामलाई निरन्तरता दिन सकिँदैन।

यसले स्वास्थ्य सेवा सुधार हुनुको साटो समग्र स्वास्थ्य सेवा क्षेत्र नै धरापमा परी सामाजिक र मानवीय व्यवहारमा असहज परिस्थिति सिर्जना हुन सक्छ। त्यसैले स्वास्थ्य सेवालाई हचुवाको भरमा निःशुल्क गर्नुहुँदैन। स्वास्थ्य उपचार सेवाको क्षेत्रमा सर्वसाधारण जनताले सहजरूपमा सामाजिक सुरक्षासहित सेवा पाउन स्वास्थ्य बिमा गरिरहेका हुन्छन्। जसमा देशका ७७ वटै जिल्लाका करोडौं नेपाली जनताले आफ्नो आम्दानीको केही भाग स्वास्थ्य उपचार सहजै पाउन स्वास्थ्य बिमा गरेका छन्। तर, हिजोआज स्वास्थ्य बिमा निश्चित व्यक्तिको स्वार्थले असफल हुने क्रममा छ। सर्वसाधारण तथा निमुखा जनताले खाइनखाई जम्मा गरेको केही रकमबाट भविष्यमा हुने स्वास्थ्य उपचार सेवाका लागि स्वास्थ्य बिमा गरेका छन्।

स्वास्थ्य बिमामा महँगो औषधि नपर्दा ठूलो आर्थिक भार सर्वसाधारण र निमुखा जनताले बेहोर्नुपरेको अवस्था पनि सँगै छ। यसलाई सर्वपक्षीय सम्बन्धित निकायसँग छलफल तथा कार्ययोजनासहित सुधार गर्नुपर्दछ। समस्त नेपाली नागरिकलाई सर्वसुलभ रूपमा गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्न र स्वास्थ्य सेवा उपभोगमा सुधार ल्याउन सामाजिक स्वास्थ्य बिमा सेवा एक महत्वपूर्ण कार्यक्रम हो। यसैका आधारमा सबैका लागि स्वास्थ्य सेवा सुनिश्चित गर्ने उद्देश्यका साथ २०७२ सालमा सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षाका रूपमा नेपाल सरकारले यसको सुरुवात गरेको हो। यो कार्यक्रम हाल स्वास्थ्य बिमा बोर्डले सञ्चालन गर्दै आएको छ। यस कार्यक्रमले सर्वव्यापी स्वास्थ्यको पहुँच प्राप्तितर्फ नेपाललाई अग्रसर बनाउँदै सन् २०३० सम्ममा दिगो विकास लक्ष्य हासिल गर्न महत्वपूर्ण भूमिका खेल्ने आशा लिएको छ।

स्वास्थ्य बिमा सेवा कार्यक्रम सुरु गरेको एक दशक पूरा भएको छ। तापनि आर्थिक अभाव तथा पहुँचमा नहुँदा नेपालका कतिपय जिल्लाका लाखौं नागरिकहरूले अझैसम्म उक्त स्वास्थ्य बिमा सेवा लिन सकिरहेका छैनन्। संविधानमा स्वास्थ्य सेवा संविधानसभाबाट बनेको नेपालको संविधानले आधारभूत स्वास्थ्य सेवालाई मौलिक हकमा राखी निःशुल्क र सामाजिक सुरक्षाको हक प्रदान गरेको छ। वर्तमान संविधानको धारा ५१(ज)मा नागरिकका आधारभूत आवश्यकतासम्बन्धी नीतिअन्तर्गत नागरिकको स्वास्थ्य बिमा सुनिश्चित गर्दै स्वास्थ्य उपचारमा पहुँचको व्यवस्था मिलाउने उल्लेख छ। सरकारले २०७२ चैत २५ गते सबै नागरिकमा गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा पु¥याउने उद्देश्यले कैलाली, इलाम र बागलुङसहित तीन जिल्लाबाट सो कार्यक्रम सुरु गरेको हो। स्वास्थ्य सेवामा सर्वव्यापी पहुँचका लागि स्वास्थ्य बिमा अनिवार्य गरिँदै छ।

गुणस्तरीय निःशुल्क स्वास्थ्य सेवा प्राप्त गर्ने नागरिकको अधिकार संरक्षण गर्न स्वास्थ्य बिमा ऐन २०७४ जारी भएको थियो। यसको उद्देश्य पूर्वभुक्तानीको माध्यमबाट बीमितको आर्थिक जोखिम न्यूनीकरण गर्नुका साथै स्वास्थ्य सेवा प्रदायकको दक्षता र जवाफदेहिता अभिवृद्धि गरी आम नागरिकको सहज पहुँच सुनिश्चित गर्नु हो। उक्त ऐनलाई थप व्यवस्थित गर्न २०७५ मा पारित स्वास्थ्य बिमा नियमावलीले हालको स्वास्थ्य सुविधाको थैलीलाई दुई गुणा वृद्धि गरेको छ। ज्येष्ठ नागरिकका लागि सरकारले नै बिमा प्रिमियम तिरिदिने गरी छुट्टै एकाइका रूपमा वार्षिक एक लाख बराबरको स्वास्थ्य बिमाको व्यवस्था गरेको छ। साथै, सम्पूर्ण संगठित क्षेत्रलाई आम्दानीको एक प्रतिशत योगदान गर्ने गरी बिमामा आबद्ध हुन अनिवार्य व्यवस्था गरिएको छ। जसको ठोस कार्यविधि तथा योजना नहुँदा अझै पूर्ण कार्यान्वयन हुन सकेको छैन।

नेपालको संविधानमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क हुने व्यवस्था छ। संवैधानिक व्यवस्थाअनुसार देशभर नै आधारभूत स्वास्थ्य सेवा पु¥याउनुपर्ने र निःशुल्क औषधिको व्यवस्था गर्नुपर्ने हो। विपन्न वर्गका निम्ति स्वास्थ्य सेवालाई राहत रूपमा पु¥याउन नै सरकारले स्वास्थ्य सेवा बिमा सुरु गरेको हो। स्वास्थ्य बिमामा को–पेमेन्ट व्यवस्था लागू भएसँगै २०८० माघ १ गतेबाट बिमाबाट उपचार गरिरहेका बिरामीले १० प्रतिशत थप उपचार खर्च लागत साझेदारी (को–पेमेन्ट) को रकम तिरिरहेका छन्। सोही साझेदारीमा सरकारी, सामुदायिक र निजी सबैखाले अस्पताल पर्छन् भने उच्च रक्तचाप, मधुमेह, कोलेस्ट्रोल, दम जस्ता नियमित औषधि सेवन गर्ने बिरामीले एक महिनाको सट्टा तीन महिनाका लागि एकैपटक औषधि पाएका थिए।

२०७२ मा सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षाका रूपमा यो कार्यक्रम सुरुवात भएको थियो। हाल स्वास्थ्य बिमा बोर्डले १ करोडभन्दा बढी जनसंख्याका लागि यो कार्यक्रम सञ्चालन गरिरहेको छ। अचेल बिरामीहरूले १० प्रतिशत थप उपचार खर्च लागत साझेदारी (को–पेमेन्ट) का नाममा अतिरिक्त रकम तिरिरहेका छन्। सर्वसाधारणले यसरी रकम तिरिरहँदा पनि बिमा सेवा दिएका अस्पताललाई महिनौं तथा वर्षदिनसम्म भुक्तानी दिइएको छैन। त्यसैले विभिन्न अस्पताल तथा स्वास्थ्यचौकीको निरन्तर सेवा प्रवाहमा समस्या आएको हो।

अर्कोतर्फ, राज्यलाई आर्थिक भार कम गराउने उद्देश्यले पनि यो व्यवस्था गरिएको हो। बिमाको रकम बाँकी रहँदा कतिपयले अनावश्यक रूपमा उपचार तथा परीक्षण गर्ने र चिकित्सकलाई दबाबमा पार्ने गर्दथे। यस्तो प्रवृत्तिलाई निरुत्साहित गर्नका लागि नै सर्वसाधारण बिरामीले उक्त १० प्रतिशत थप उपचार खर्च तिर्नुपर्ने नियम बनाइएको हो।

स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रममा प्रिमियम कोषको ठूलो दुरुपयोग भएको छ। यसलाई रोक्न तत्काल कडा उपायहरू अपनाएर देशका नागरिकलाई जिम्मेवार बनाउनुपर्छ। १ लाख पैसा नसकिउन्जेल ‘इनभेस्टिगेसन’ मागेर रकम सिध्याउने र अनावश्यक रूपमा उपचार गर्ने प्रवृत्ति पनि बढ्दो रूपमा रहेको छ। स्वास्थ्य सेवा सहजरूपमा पाउन बिरामीहरूले प्रिमियमबाट १ लाख रुपैयाँको सीमित रकम जथाभावी रूपमा सक्ने नियतले अनावश्यक स्वास्थ्य जाँच तथा उपचार गराइरहेको पाइन्छ। साथै स्वास्थ्यचौकी तथा अस्पताल जस्ता सेवा प्रदायक संस्थाहरूले गलत नियतले पैसा असुल्ने गरेको पाइन्छ।

त्यसोहुँदा प्रिमियम संकलनभन्दा दाबी बढी हुने, समयमै भुक्तानी नहुने, अनावश्यक सेवा उपभोग, उच्च जोखिम भएकाहरूको बढी सहभागिता, कमजोर दाबी व्यवस्थापन, संगठित क्षेत्रको न्यून सहभागिता तथा बोर्डको आन्तरिक क्षमता अभाव जस्ता चुनौती छन्। यी समस्यालाई सम्बोधन गर्नुको साटो मन्त्रालय र स्वास्थ्य बिमा बोर्डले संयुक्त रूपमा एक लाखसम्म लिन सकिन्छ भनेर चाहिने–नचाहिने इनभेस्टिगेसन गरेर बिरामीको पैसा असुल्ने काम गरिरहेको छ। कतिपय अवस्थामा सेवाग्राहीलाई मेरो प्रिमियमबाट कति पैसा खर्च भयो, सायद मेरो नाममा अरूले पो सेवा लिइरहेका छन् कि वा कसैलाई दोहोरो–तेहोरो परिराखेको छ कि भन्ने पनि थाहा नभएको अवस्था छ।

त्यसलाई सुधार गरेर बिमामार्फत सेवाग्राहीले सेवा लिनसाथ ‘तपाईंको यति पैसा खर्च भयो, यति पैसा बाँकी छ’ भनेर एसएमएस नोटिफिकेसन पठाउने व्यवस्था गर्न सकिन्छ। यसबाट अनधिकृत व्यक्तिहरूले सेवा लिने काम बन्द हुन्छ। उपचार खर्च लागत साझेदारी (को–पेमेन्ट) को दर तथा कार्यान्वयन बीमीको भुक्तानी संघ, प्रदेश र स्थानीय सरकारको जिम्मेवारी भए तापनि संघ सरकारले मात्र एकोहोरो बोझ उठाइरहेको छ। झन्डै दुई तिहाइको बहुमत प्राप्त नयाँ जनादेशको सरकार र संसद्ले बहुसंख्यक जनताको जनजीवनलाई सहजीकरण गर्न परिमार्जित स्वास्थ्य बिमा सेवा लागू गर्नुपर्दछ। 

तर, यसका लागि सरकारी तथा गैरसरकारी विभिन्न संस्थामा रोजगारी गरेका कर्मचारीहरू तथा कामदारहरूको तलब एवं ज्यालासहितको आर्थिक गणनाबाट तथ्यांक संकलन गर्नुपर्छ। यसरी तिनीहरूले पाउने ज्याला र तलबका आधारमा स्वास्थ्य बिमाको उपचार खर्च लागत साझेदारी (को–पेमेन्ट) शुल्कको दर फरक–फरक हुनुपर्छ। हाल कार्यान्वयनमा रहेको स्वास्थ्य बिमाको थप उपचार खर्च लागत साझेदारी व्यवस्थाले सरकारले तोकेको न्यूनतम ज्याला तथा तलबभन्दा कममा काम गर्ने कर्मचारी तथा कामदारलाई बिमाबाट स्वास्थ्य उपचार गर्दा उपचारको १० प्रतिशतको–पेमेन्ट खर्च बेहोर्नुपर्दा झनै आर्थिक बोझ हुने गर्दछ।

हाल बिमाबाट स्वास्थ्य उपचार गर्दा बिरामीले १० प्रतिशत उपचार खर्च लागत साझेदारी (को–पेमेन्ट) 
बेहोर्नुपर्ने व्यवस्था छ। यो खर्चलाई नागरिकको आर्थिक हैसियतको मापदण्डअनुरूप परिमार्जन गर्न आवश्यक देखिन्छ।

न्यूनतम ज्यालादारीमा काम गर्ने कामदार र कर्मचारीले स्वास्थ्य बिमाबाट उपचार गर्दा १० प्रतिशत र सोभन्दा माथिकालाई वर्गीकरण अनुसार उपचार खर्च लागत साझेदारी (को–पेमेन्ट) गर्नुपर्ने व्यवस्था आवश्यक छ। जसलाई निम्न बुँदाका आधारमा कार्यान्वयन गरेमा देशका हरेक नागरिकमा स्वास्थ्य बिमा सेवाको प्रभावकारी कार्यान्वयन भई बिमाको प्रिमियम कोषको पनि दुरुपयोग हुन पाउँदैन। यसले अस्पताल तथा स्वास्थ्यचौकीको निरन्तर सेवामा कुनै प्रकारको समस्या पनि ल्याउँदैन।

१)    ग्रेडसहित मासिक २० हजारभन्दा कम ज्याला र तलबमा काम गर्ने नागरिकलाई बिमाको को–पेमेन्ट शुल्क मिनाहा गर्ने।
२)    ग्रेडसहित मासिक २० हजारदेखि ३० हजार ज्याला र तलबमा काम गर्ने नागरिकलाई बिमाको उपचार खर्च लागत साझेदारी शुल्क १० प्रतिशत।
३)    ग्रेडसहित मासिक ३० हजारदेखि ४० हजार ज्याला र तलबमा काम गर्ने नागरिकलाई बिमाको उपचार खर्च लागत साझेदारी शुल्क १५ प्रतिशत।
४) ग्रेडसहित मासिक ४० हजारदेखि ६० हजार ज्याला र तलबमा काम गर्ने नागरिकलाई बिमाको उपचार खर्च लागत साझेदारी शुल्क २० प्रतिशत।
५) ग्रेडसहित मासिक ६० हजारदेखि ८० हजार ज्याला र तलबमा काम गर्ने नागरिकलाई बिमाको उपचार खर्च लागत साझेदारी शुल्क २५ प्रतिशत।
६) ग्रेडसहित मासिक ८० हजारभन्दा बढी ज्याला र तलबमा काम गर्ने नागरिकलाई बिमाको उपचार खर्च लागत साझेदारी शुल्क ३० प्रतिशत।

ग्रेडसहित मासिक २० हजारभन्दा कम ज्याला र तलबमा काम गर्ने नागरिकले अन्य आम्दानीका लागि सेयर कारोबार तथा व्यापारसमेत गरेका हुँदैनन्। तर ग्रेडसहित मासिक २० हजारभन्दा बढी ज्याला र तलबमा काम गर्ने नागरिक तथा अन्यले सेयर कारोबार लगायत अन्य थुप्रै क्षेत्रमा लगानी गरी आम्दानी गरिरहेका हुन्छन्। यस्तो व्यवस्थाले सम्पूर्ण नागरिक तथा जनताको स्वास्थ्य उपचारमा सहजै उपचार सेवा पुर्‍याउन तथा सेवा प्रदायक अस्पताल तथा स्वास्थ्यचौकीलाई स्वास्थ्य बिमाको दाबी भुक्तानी समयमै गर्न सकिन्छ।

स्वास्थ्य सेवा उपयोगमा हुने अधिकतम खर्चको जोखिमलाई अग्रिम व्यवस्थापनसहित सर्वसाधारण जनताको वित्तीय संरक्षण गर्ने अवधारणाअनुरूप सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षाका रूपमा ल्याएको महत्वपूर्ण कार्यक्रम स्वास्थ्य बिमा हो। सम्पूर्ण नेपाली नागरिकलाई सर्वसुलभ रूपमा गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा दिई स्वास्थ्य सेवा उपयोगमा सुधारसहित स्वास्थ्य बिमाको माध्यमबाट सबै नागरिकको स्वास्थ्य सेवा सुनिश्चित गर्नु स्वास्थ्य बिमाको मुख्य उद्देश्य हो। यसलाई इतिहासकै बहुमतको शक्तिशाली सरकारले दिगो विकासको लक्ष्य प्राप्तिका लागि स्वास्थ्य बिमा सेवा सर्वव्यापी पहुँचमा पुर्‍याउनुपर्छ।

सर्वसाधारण तथा निमुखा जनताको अस्पताल तथा स्वास्थ्यचौकीमा उपचारका क्रममा हुने आर्थिक क्षतिलाई कम गर्न २०७२ मा स्वास्थ्य बिमा सेवा कार्यक्रम सुरु गरिएको हो। हाल बिमाबाट स्वास्थ्य उपचार गर्दा बिरामीले १० प्रतिशत उपचार खर्च लागत साझेदारी (को–पेमेन्ट) ब्यहोर्नुपर्ने व्यवस्था छ। यो खर्चलाई नागरिकको आर्थिक हैसियतको मापदण्डअनुरूप परिमार्जन गर्न आवश्यक देखिन्छ। यसरी परिमार्जन गरेमा मात्र यो कार्यक्रमलाई अझ बढी प्रभावकारी बनाउन सकिन्छ।