स्वास्थ्य बिमाको रणनीति

सरकारले स्वास्थ्य बिमाको रकम सरकारी स्वास्थ्यसंस्थालाई भुक्तानी नगरेको सात महिना भइसक्यो। चिकित्सा विज्ञान राष्ट्रिय प्रतिष्ठान वीर अस्पताल, त्रिभुवन विश्वविद्यालय शिक्षण अस्पताल महाराजगन्जजस्ता ठूला अस्पतालका निर्देशकहरूको दुःखेसो सार्वजनिक भएको छ। अन्नपूर्ण पोस्ट् राष्ट्रिय दैनिकमा मंगलबार प्रकाशित समाचारबाट स्वास्थ्य बिमाको पद्धति र प्रवृत्तिको एउटा दुःखान्त पक्ष उजागर भएको छ। वास्तवमा हामीले न हिजोको कमजोरीबाट कुनै पाठ सिक्यौं न त असल अभ्यास नै पछ्यायौं। 

 मुलुकमा स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम सुरु भएको एक दशक पुग्न लाग्यो। २०७२ सालदेखि सुरु भएको स्वास्थ्य बिमाको प्रभावकारिताको महसुस नागरिकले गर्न सकेका छन् कि छैनन् ? यसबारे यसअघि नै अनुगमन हुनुपथ्र्यो। विडम्बना नियमित अनुगमन हुन नसकेकै कारण संघीय राजधानीमा रहेका ठूला सरकारी अस्पतालले गुनासो गर्नु परिरहेको छ। भुक्तानीको लागि हारगुहार गर्नुपर्ने अवस्था आएको छ। यो गुनासो अस्वाभाविक होइन। किनभने बिमाबाट प्राप्त रकमले एक्सरे मेसिनलगायत अन्य अत्यावश्यक उपकरण, औषधि, रिएजेन्टलगायतका सरसामग्री खरिद गर्नुपर्ने हुन सक्छ। अहिले मुलुकभर स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रममा ४ सय ४० वटा सेवा प्रदायक संस्था आबद्ध भइसकेको तथ्यांक छ। कतिपय अस्पतालले बिमा कार्यक्रमबाट करारमा कर्मचारी नियुक्ति गरेका हुन्छन्। ती कर्मचारीलाई समयमा तलब दिनुपर्ने हुन्छ। स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रममा आबद्ध स्वास्थ्य संस्थामा नियमित अनुगमन किन हुँदैन ? सात महिनासम्म बिमा रकम भुक्तानी नहुनु स्वास्थ्य मन्त्रालय एवं राष्ट्रिय बिमा बोर्डको कमजोरी हो। 

 डरलाग्दो जानकारी त यो दिइएको छ कि कतिपय स्वास्थ्य संस्थाले फर्जी बिल बनाएका छन्। हुन सक्छ, कतिपय स्वास्थ्य संस्थाले गलत नियतका साथ यस किसिमको कार्य गरेका होलान्। यस्तो किन गरेका होलान् ? यसको कारण खोज्नु पर्दैन ? जरो पत्ता लगाउनु पर्दैन ? सरोकारवाला निकायले नियमित अनुगमन नगरेका कारण यो हुन गएको हो। बिमा बोर्डले नियमित अनुगमन गर्ने पद्धति बसेको भए सेवा प्रदायक संस्थाले फर्जी बिल बनाएर रकम दाबी गर्ने आँट नै गर्दैनथे। बिरामीको टिकट, प्रेसक्रिप्सन, औषधि खरिदलगायतका विषयमा कागजात ठीक छ भने रकम भुक्तानीमा ढिलासुस्ती गर्नु हुँदैन। सरकारी स्वास्थ्य संस्थामा नौ अर्ब रकम भुक्तानी बाँकी हुनु लाजमर्दो कुरा हो।

  बिरामीको अनावश्यक जाँच परीक्षण वा औषधि प्रेसक्राइब गरेर बिमाको दुरुपयोग गरेको पनि हुन सक्छ। यदि त्यस्तो गल्ती गरेका सेवाप्रदायकको समयमै अनुगमन, निरीक्षण र तथ्य जाँच गरिनु पर्छ। सेवा प्रदायक संस्थाले पनि बिमाको दाबी रकमका साथ कागजातसहित आवश्यक प्रमाणहरू नियमित रूपमा महिनैपिच्छे बिमा बोर्डमा पठाउनु पर्छ। हरेक महिनाको पहिलो साताभित्र भुक्तानीको लागि सबै कागजपत्रसहितको डकुमेन्ट पठाइसक्नुपर्ने नियम बनाई यथाशीघ्र कार्यान्वयन गर्नु जरुरी छ। स्वास्थ्य संस्थाले ६ महिना वा एक वर्षको अवधिमा एक पटक पठाउने गरेका छन् भने त्यो यथाशीघ्र बन्द गर्नुपर्छ। राष्ट्रिय बिमा बोर्डमा इमेलबाट भए पनि पठाउन सकिने सरल व्यवस्था गर्नुपर्छ। बिमा बोर्डले त्यसको भेरिफिकेसन तत्काल गर्नुपर्छ। सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्थाले पठाएको कागजात अपर्याप्त छ वा वा शंकास्पद छ भने तत्काल पत्र काट्न बिमा बोर्डलाई कसैले रोकेको छैन। फर्जी बिल बनाउनुमा गलत नियत जोडिएको पनि हुन सक्छ। कहिलेकाहीँ मानवीय त्रुटि भएको पनि हुन सक्छ। यसमा भेरिफिकेसन दायित्व बिमा बोर्डको हो। फेरिफिकेसन हुने बित्तिकै रकम भुक्तानी गरिहाल्ने पद्धति बसेको भए अस्पतालका निर्देशकहरूले ७ महिनासम्म पनि गुनासो गरिरहन पर्दैनथ्यो। त्यसैले स्वास्थ्य बिमाका सन्दर्भमा दिगो किसिमको स्वस्थ्य प्रणाली स्थापित गर्नुपर्ने आवश्यता छ।

सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्थाको बाँकी रहेको ९ अर्ब रुपैयाँ ढिलोचाँडो भुक्तानी होला। तर, महŒवपूर्ण पक्ष स्वास्थ्य बिमाबाट नेपाली नागरिकले गुणस्तरीय सेवा पाएका छन् कि छैनन् ? भन्ने नै हो। यदि स्वास्थ्य बिमा सफल गराउने हो भने स्वास्थ्य संस्थाको वर्गीकरणअनुसार चिकित्सकीय सेवा, उपकरण, मेसिनको व्यवस्था गर्नु जरुरी छ। सेवाप्रवाह गुणस्तरीय, चुस्त र प्रभावकारी भएमा मात्र बिमितहरूको संख्या बढ्छ। नवीकरण गर्ने संख्यामा पनि वृद्धि हुन्छ। फलस्वरूप बिमा कोषमा पैसा संकलन हुन्छ। त्यो पैसा परिचालित गर्न सहज हुन्छ।

  स्वास्थ्य बिमालाई प्रभावकारी बनाउनुपर्ने खाँचो देखिएको छ। नवनियुक्त स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्री प्रदीप पौडेलले पनि स्वास्थ्य बिमाको स्रोत सुनिश्चित गराई प्रभावकारी बनाउने प्रतिबद्धता व्यक्त गर्नु सकारात्मक छ। त्यसका लागि सेवा प्रवाहलाई नै चुस्त, दुरुस्त पार्नु जरुरी छ। बिमितले गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा पाइरहेका छन् कि छैनन् ? स्वास्थ्य मन्त्रालयले तोकेअनुसार सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्थाले सेवा प्रवाहको न्यूनतम मापदण्ड पूरा गरेका छन् कि छैनन् ? यो हेर्ने दायित्व स्वास्थ्य मन्त्रालयको अनुगमन गुणस्तर महाशाखा र बिमा बोर्डको पनि हो। अस्पतालले २० प्रतिशत फाइदा लिँदा सरकारलाई झन्डै ७५ प्रतिशत घाटा व्यहोर्ने अवस्था हुनु हुँदैन। 

अस्पतालले पनि फर्जी बिल बनाएर रकमको लागि दाबी गर्नु हुँदैन। जे भएको हो, त्यसको सही कागजात पठाउनु पर्छ। अनावश्यक जाँच गर्ने वा औषधि प्रेसक्राइब पनि गर्नु हुँदैन। जस्तो, सिटिस्क्यान गर्नुपर्ने अवस्थामा गर्नु पनि पर्छ। तर धेरै सिटिस्क्यान गराउनु पनि स्वास्थ्यको लागि राम्रो त होइन। व्यक्ति लडेको वा होसमा छ। बान्ता पनि गरेको छैन भने टाउकोको सिटिस्क्यान किन गरिरहनु प¥यो ? ढाडमा सामान्य चोट लागेको छ भने एमआरआई गरिहाल्नु पर्छ र ? हो, यस खालको नचाहिँदो कार्य भएको छ कि छैन ? अनुगमन हुनु प¥यो। बढी इन्भेस्टिगेसन गरिएको छ कि ? नचाहिने जाँच र औषधि लेखिएको छ कि ? 

नचाहिने प्रोसिड्युर पो गरिएको छ कि ? यस कुराको अनुगमन गर्नु प¥यो। सरकारले ९६ हजार ५ सय रुपैयाँको हिसाब त गर्नु प¥यो नि ! बिमितले ३५ शय दिएर एक लाखको उपचार लिन पाउने अधिकार खोज्छ भने राज्यले पनि प्रतिबिमित ९६ हजार ५ सय बढी दिइराख्दा खेरि सेवा प्रदायक संस्थाको अनुगमन त गर्नै पर्नै हुन्छ।

 स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्री प्रदीप पौडेलले स्वास्थ्य बिमालाई प्रभावकारी बनाउन केही परिमार्जनको आवश्यकता रहेको धारणा सार्वजनिक गरेका छन्। हो, वास्तवमा स्वास्थ्य बिमालाई प्रभावकारी गराउनै पर्छ। बिमा ऐनमा संशोधनभन्दा बिमा बोर्डको कार्यकारी तहमा संरचनात्मक सुधार गर्नुपर्छ। किनभने स्वास्थ्य मन्त्रालयमा १२औं तहका विशेषज्ञहरूको जिम्मेवारी अतिरिक्त सचिवको छ। तर, जवाफदेहिता र उत्तरदायित्व केही पनि छैन। त्यसैले बिमा बोर्डको कार्यकारी तहमा प्रमुख विशेषज्ञ रहँदा स्वास्थ्य मन्त्रालयसँग समन्वय गर्न सहज हुन्छ। बिमा लागू भएका अस्पतालमा जनशक्ति होस् वा उपकरण, रिएजेन्ट पठाउने कार्यमा सरलीकरण हुन्छ। बोर्डमा जुझारु लेखा अधिकृतको व्यवस्था गर्दा फर्जी बिल बनाउने प्रवृत्तिको अन्त्य हुन सक्छ। त्यसैले बिमा बोर्डको संरचनामा नै परिमार्जन गरेर १२औं तहको प्रमुख विशेषज्ञलाई कार्यकारी तहमा राख्नुपर्छ। प्रमुख विशेषज्ञलाई कार्यकारी तहमा नियुक्त नगर्दासम्म स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम सफल हुँदैन।

स्वास्थ्य सेवा प्रवाहका क्रममा सेवाको गुणस्तर, प्रभावकारिता, दक्षता र जवाफदेहितामा सुधार ल्याउन अनुगमन हुनु आवश्यक छ । सेवा प्रदायक संस्थाले सही सेवा प्रवाह गरेका छन् भने भुक्तानीको लागि कन्जुस्याइँ गर्नु हुँदैन। दत्तचित्त भएर सेवा प्रवाह गरिरहेका स्वास्थ्य संस्थाहरूलाई भुक्तानीमा ढिलाइ गरेर राज्यले प्रताडित गर्नु हुँदैन।

डा. प्याकुरेल, स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयका पूर्वप्रमुख विशेषज्ञ हुन् ।